皆さんこんにちは！

株式会社マゴコロ、更新担当の中西です。

 

 

さて今回は

事故ゼロに近づく“見える化”とチーム運用

 

① リスクの棚卸し：マトリクスでTop5を決める 🎯

• 評価軸：重大性（S）× 頻度（F）をマトリクスで分類。
  　例）
  　- S高 × F高：転倒（夜間トイレ）／誤薬（旧薬混入）
  　- S高 × F低：火災／誤嚥
  　- S低 × F高：軽微な打撲／小物紛失

• 方針：
  　リスクTop5を抽出し、資源を集中投下。
  　👉 対策例：手すり設置・照明改善・服薬管理仕組み化

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② 初動フロー：事実 → 安全 → 連絡 → 記録 → 共有 📣

1️⃣ 事実確認：呼吸・意識・出血の有無をチェックし、周囲の危険を除去。
2️⃣ 安全確保：体位・保温・安静を維持。必要に応じて 119通報。
3️⃣ 連絡：家族 → ケアマネ → 主治医／訪問看護（順序は事業所ルールで統一）。
4️⃣ 記録：事実と推測を分けて記入。
　🕒 時刻／場所／状況／対応／結果を具体的に。
5️⃣ 共有：当日中にチーム全体へ報告し、再発防止を迅速に。

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③ 再発防止会議の進め方（KPT＋5Whys） 💬

• KPT法
  – K（Keep）：良かった点
  　- P（Problem）：課題
  　- T（Try）：次の改善策

• 5 Whys（なぜを5回）で真因を掘り下げる
  > 例）転倒 → 夜間暗い → 足元灯なし → 設置していない理由は？ → 費用／認知の問題 → レンタル提案＋家族説明

• アクション設定
  👉 改善策には必ず「期限」と「責任者」をセットで。✅

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④ 領域別ミニマム対策 🛠️

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⑤ 現場ケース 🌟

• Kさん（夜間転倒）
  　👉 足元灯＋ポータブルトイレ＋ベッド高調整 → 夜間歩行ゼロに。

• Lさん（誤嚥）
  　👉 食形態をムース化、“一口ごと嚥下確認”でむせ回数1/4に減少。

• Mさん（金銭トラブル）
  　👉 レシート貼付＋小額財布導入で家族の不安が解消。

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⑥ 監査・指導に強い書類のコツ 📑

• 整合性の確保：
  　計画書・記録・報告書の表現を統一。

• ヒヤリハット集計：
  　月次で件数をグラフ化し、対策実施率も併記。📊

• 研修記録：
  　参加者／内容／所要時間／振り返りを記載して保存。

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⑦ 今日から使えるチェックリスト ✅

☐ Top5リスクを決定し、担当者と対策を明確化したか。
☐ 事故時の初動フローを掲示・周知したか。
☐ ヒヤリハットを月次で集計・KPTで議論したか。
☐ 記録書類の整合性を確認したか。

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⑧ まとめ 🛡️

リスクは「なくす」ではなく「管理する」もの。
見える化 × チーム運用で、
在宅の安全と安心を底上げしましょう。

👥 共有・仕組み・継続こそ、事故ゼロへの最短ルートです。